Что лучше ингибиторы или блокаторы

Что лучше ингибиторы или блокаторы

Некоторые препараты от гипертонии не только снижают давление, но и отодвигают старение.

Препараты от давления рекомендуют принимать каждый день и постоянно — всю жизнь. Но многие гипертоники отказываются так поступать и пьют их только эпизодически.

Одни не верят в таблетки, другие боятся стать зависимыми от них, третьи страшатся осложнений, четвёртые уверены, что хуже «химии» ничего нет, пятые верят в заговор фармкомпаний, мечтающих посадить на таблетки всех и вся. И пока пациенты так думают, они совершают серьёзную ошибку.

Во многих исследованиях доказано, что регулярное лечение, продолжающееся годами, снижает риск смерти не только от сердечно-сосудистых болезней, но и от других причин. Только на днях опубликованы результаты огромного исследования в Италии, в ходе которого на протяжении 7 лет следили за судьбой 1,28 млн пожилых больных гипертонией старше 65 лет (средний возраст участников был 76 лет). Те, кто пил лекарства как надо, жили дольше. Даже у самых тяжёлых пациентов, имевших несколько болезней одновременно, риск смерти снизился на 33% по сравнению с теми, кто лечился нерегулярно. Это очень хороший показатель. Для более молодых гипертоников это было доказано раньше и неоднократно.

Так что лечиться правильно имеет смысл. Ведь гипертония — главный убийца человечества.

Цена лечения — жизнь

«Более 50% смертей в нашей стране вызваны сердечно-сосудистыми болезнями. При этом артериальная гипертония является одной из самых распространённых среди них. Она приводит к осложнениям, угрожающим жизни, прежде всего к инсультам и инфарктам миокарда, — объясняет кардиолог, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 МГМСУ Юрий Васюк. — Аналогичная ситуация сложилась и в развитых странах. В настоящее время более миллиарда жителей нашей планеты страдает артериальной гипертонией. Ежегодно в мире от неё и её последствий погибает около 10 млн человек, а 200 млн из-за её осложнений стали инвалидами. И неслучайно Всемирная организация здравоохранения определила борьбу с этим заболеванием как одно из приоритетных направлений, имеющих целью снижение смертности на планете.

Пациентам с гипертонией полезно знать названия этих групп лекарств — это сартаны, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, мочегонные средства и бета-блокаторы. Причём некоторые из этих препаратов не только снижают давление, но и оказывают защитное влияние на сердце, почки, сосуды и другие органы, подавляя в них иммунное воспаление, которое обычно сопутствует гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям. Противовоспалительное действие ещё более способствует продлению жизни. Таким эффектом обладают препараты двух групп — сартаны и ингибиторы АПФ. И это одни из самых популярных лекарств, врачи назначают их пациентам с артериальной гипертонией достаточно часто».

Эти лекарства вообще довольно удивительны. У них есть свойство продлевать жизнь, независимо от величины артериального давления. Принимая препараты, гипертоники надеются, что они продлят им жизнь — ведь эти лекарства, снижая давление, устраняют фактор, прямо влияющий на риск смерти. Но недавно учёные обнаружили, что лекарства из этих двух групп ведут себя как геропротекторы. Так называют препараты, удлиняющие жизнь и отодвигающие старость. Этот эффект у них был открыт относительно недавно. Эксперименты проводились на животных. На людях они пока просто невозможны, но сомнений в том, что и у человека эти препараты ведут себя именно так, нет.

В качестве геропротекторов больше других изучены эналаприл, рамиприл и лазартан. Первые два являются ингибиторами АПФ, третий — сартаном. Это самые «древние» препараты, появившиеся в продаже ещё в 1990-е гг. Срок патентной защиты их истёк, и они выпускаются многими фирмами. Но наверняка таким же эффектом, как и они, обладают другие лекарства из этих групп. Ведь у них одинаковый механизм действия, и влияют они на одно и то же вещество, от которого зависит процесс старения.

Проверено на червях

«Объяснить, почему ингибиторы АПФ и сартаны могут продлевать жизнь, непросто — очень сложны механизмы этого действия, — рассказывает известный биогеронтолог, профессор, д. б. н. Алексей Москалёв. — Их способность делать жизнь более долгой связана не только со снижением давления у гипертоников. Ведь эналаприл, лазартан и некоторые другие лекарства из этих групп в эксперименте продлевали жизнь даже мышам и крысам с нормальным давлением. Они препятствовали у них при старении возникновению нарушений сердечно-сосудистой и выделительной систем, сохраняли когнитивные функции (мышление, память), двигательную активность и нормальный обмен веществ. Более того, эти препараты продлевали жизнь также и нематодам — у этих круглых червей вообще нет артериальной системы.

Это значит, что такие лекарства обладают какими-то дополнительными механизмами действия, помимо снижения давления. Все они реализуются через так называемый ангиотензин II. Самый его известный эффект — повышение давления. Препараты обеих групп препятствуют действию этого вещества и тем самым снижают давление. Это просто и всем понятно.

Бой радикалам

Но у этого ангиотензина есть ещё несколько негативных эффектов, которые в итоге приводят к тому, что митохондрии (энергетические станции наших клеток) повышают выработку свободных радикалов. А они, в свою очередь, повреждают разные структуры в клетках. Накопление таких дефектов и гибель клеток ускоряют старение организма.

А теперь представьте, что ничего этого не происходит, потому что ингибиторы АПФ и сартаны блокируют действие ангиотензина II. И в результате вся эта цепочка вредных для организма событий не развивается. Это и есть геропротекторный эффект — торможение старения.

Читайте также:  Польза печени трески консервированной в масле

Важность ангиотензина II для процесса старения доказывается и другими экспериментами, не связанными с этими лекарствами. Например, этот ангиотензин разрушается веществом, которое сейчас у всех на слуху, о нём знают даже неспециалисты. Это фермент АПФ2 — он является входными воротами в клетку для нового коронавируса. Представляете, для человека он играет позитивную роль, делая неактивным ангиотензин II. Но так получилось, что этот же фермент стал мишенью для возбудителя COVID-19 и с ним оказались связаны уязвимость человека перед коронавирусом и более тяжёлое течение этой инфекции. Так в биологии бывает. Но с другой стороны, для лечения COVID-19 сейчас испытывают биологический препарат, который является ферментом АПФ2. Предполагается, что он будет связывать коронавирус в крови, препятствуя его проникновению в клетки. Раньше этот препарат использовали в эксперименте, и он снижал окислительный стресс и поражение почек у мышей с сахарным диабетом. То есть работал тоже как геропротектор».

Кстати

Доказанные эффекты препаратов двух групп (сартаны, ингибиторы АПФ):

  • тормозят развитие атеросклероза сосудов;
  • защищают от инфаркта миокарда и мозгового инсульта;
  • защищают почки и печень при сахарном диабете;
  • препятствуют образованию конечных продуктов гликирования, вызывающих поражение сосудов и ускоряющих старение;
  • снижают риск развития нейродегенеративных болезней (болезни Альцгеймера, Паркинсона и др.);
  • защищают от нейропатии (поражение нервов) при диабете;
  • изучается их противораковое действие при некоторых видах опухолей.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты предотвращают выработку гормона под названием ангиотензин II, блокируя выработку ангиотензинпревращающего фермента, который выполняет множество различных функций.

У организма есть несколько способов контролировать артериальное давление, но среди них можно выделить два основных элемента. Один из них — это сопротивляемость кровеносных сосудов. Когда сосуды сужаются, сопротивляемость возрастает, а когда расширяются (а их стенки, соответственно, расслабляются), она снижается. При условии, что по кровеносной системе всегда движется одинаковый объем жидкости, чем выше сопротивляемость сосудов, тем более высоким будет кровяное давление. Второй из этих элементов — объем крови, которую сердце с каждым ударом выталкивает в сосуды. Кровяное давление человека зависит от двух этих факторов, и ингибиторы АПФ оказывают влияние на оба фактора. Они сужают кровеносные сосуды и воздействуют на реабсорбцию жидкости (от чего зависит объем крови).

К ингибиторам АПФ относятся такие препараты, как гидрохлорид беназеприл, каптоприл, эналаприл малеат, фозиноприл натрия, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл.

Некоторые из возможных побочных эффектов ингибиторов АПФ — кожная сыпь, снижение чувствительности к вкусам, хронический сухой кашель Сухой кашель — стоит ли о нем беспокоиться? , в редких случаях — повреждение печени.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (БРА)

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (БРА) блокируют активность ангиотензина 2 — вещества, под воздействием которого кровеносные сосуды сужаются. Чтобы оказать такое воздействие, ангиотензин должен соединиться с рецептором. БРА блокируют эти рецепторы, предотвращая сужение кровеносных сосудов. К препаратам этого класса относятся, например, кандесартан, ирбесартан, телмисартан, валсартан.

Наиболее распространенными из их побочных эффектов этих препаратов являются головные боли, головокружение Головокружение — если земля уходит из-под ног , дурнота, заложенность носа, боль в спине или ногах, понос.

В редких случаях прием БРА может привести к таким серьезным побочным эффектам, как почечная недостаточность Почечная недостаточность — когда лечение жизненно необходимо , печеночная недостаточность, сильные аллергические реакции, снижение уровня белых кровяных телец, отечность.

БРА нельзя принимать во время беременности. Эти препараты могут привести к тяжелым порокам развития и даже смерти плода. Если вы забеременели во время курса лечения, прекратите принимать лекарства и немедленно обратитесь к врачу.

Блокаторы кальциевых каналов

Наше сердце состоит, главным образом, из особых мышечных клеток, которые сокращаются, выталкивая кровь в артерии. Такие клетки также есть в стенках кровеносных сосудов. Когда они сокращаются, артерии сужаются, и давление внутри сосудов увеличивается. Для этих сокращений клеткам необходим кальций, который поступает в них через тонкие каналы. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают объем кальция, поступающего в эти клетки, и тем самым расширяют кровеносные сосуды и снижают давление.

В группу блокаторов кальциевых каналов входят амлодипин безилат, бепридил, гидрохлорид дилтиазем, фелодипин, исрадипин, никардипин, нифедипин, нисолдипин.

Побочными эффектами препаратов этого типа могут быть запоры, головные боли, учащенное сердцебиение, головокружение, сыпь, повышенная утомляемость, приливы жара, тошнота, отеки рук и нога.

Некоторые блокаторы кальциевых каналов могут взаимодействовать с веществами, содержащими в грейпфрутах, соках из этих фруктах, и различных продуктах на их основе. Если вы принимаете какие-либо из этих препаратов и хотите сесть на грейпфрутовую диету или начать принимать какие-либо добавки на основе грейпфрута, посоветуйтесь со своим лечащим врачом.

Альфа-адреноблокаторы, или альфа-блокаторы

Эти блокаторы расслабляют стенки определенных групп мышц, тем самым поддерживая нормальное артериальное давление. Поскольку они воздействуют не только на мышцы, расположенные вдоль кровеносных сосудов, но и на другие мышцы, эти препараты также используются при проблемах с мочеиспусканием у людей пожилого возраста с различными заболеваниями предстательной железы.

К альфа-блокаторам относятся, например, доксазозин мезилат, гидрохлорид празозин, гидрохлорид теразозин.

Читайте также:  На 8 неделе беременности угроза выкидыша на

В начале курса лечения у многих пациентов после приема альфа-блокаторов возникают такие симптомы, как резкое снижение кровяного давления, головокружение и, иногда, обмороки. По этой причине первые дозы препаратов рекомендуется принимать перед сном Сновидения: как понять наши сны . Когда организм привыкает к лекарствам, эти побочные эффекты исчезают. Другие возможные побочные действия бета-блокаторов — головные боли, тошнота, слабость, увеличение веса.

Мы встретились с С.Ю.Марцевичем, профессором кафедры доказательной медицины ФДПОП Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, чтобы выяснить, насколько обоснованно беспокойство по поводу безопасности ингибиторов АПФ и должно ли это повлиять на клиническую практику.

ЛВ: Существуют основные классы препаратов, которые давно известны и хорошо изучены. Как на их фоне можно охарактеризовать профиль безопасности ингибиторов АПФ?

С.Ю.Марцевич: Такие препараты, как бета-блокаторы, статины, иАПФ – огромное достижение современной кардиологии. Они появились где-то в середине-конце 20 века, и они впервые позволили не просто улучшить симптомы болезни, но и повлиять на ее исход, продлить жизнь пациента. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний очень высоки, и эти препараты доказали свое влияние не только в исследованиях, но и в общей популяции. Например, в США был проведен анализ, который показал, что за несколько десятилетий применение таких препаратов внесло существенный вклад в снижение смертности населения. Широкое использование этих препаратов – это стратегическое решение, и принципиально иной подход.

Естественно, как и у любых других препаратов, у них есть побочные эффекты. Вопрос в том, какие они, насколько они полно и грамотно выявлены. Чем больше развивается наука оценки побочных действий лекарств, тем менее вероятным становится их серьезный побочный эффект. Все последние группы лекарств очень тщательно тестируются.

Ингибиторы АПФ имеют огромный опыт применения, он исчисляется десятилетиями. Их безопасность доказана как рандомизированными контролируемыми исследованиями, которые легли в основу их внедрения в практику, так и этой самой практикой. Ожидать от них необычных побочных действий достаточно наивно.

ЛВ: А что касается недавнего исследования, опубликованного в журнале BMJ, согласно которому применение ингибиторов АПФ связано с увеличением риска развития рака легких?

С.Ю.: Эта статья, к сожалению, имеет невысокий уровень доказательности. Это чисто наблюдательное исследование. Самым высоким классом наблюдательного исследования считается исследование, основанное на регистре, но это исследование проводилось с использованием базы данных. В отличие от базы данных, регистр имеет заранее поставленную цель: например, изучить побочное действие ингибиторов АПФ. И если бы мы хотели действительно изучить этот вопрос, надо было бы использовать уже имеющийся или создать новый регистр, способный решить поставленную задачу. А база данных, поскольку не создается под конкретную цель, не дает такой точности данных. Если исследование заранее не планирует что-то оценивать, то оно всегда будет ущербным в плане доказанности сделанных выводов.

Если бы эту базу данных планировали использовать для выявления онкологии, то и способы выявления заболеваний и связи с лекарственными препаратами были бы более адекватными. Там же все решается с помощью сложных статистических методов. Но статистические методы никогда не заменят клинических исследований.

Когда с помощью наблюдательных исследований пытаются решить вопросы, не решенные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), нужно получить две группы больных: те, кто получал препарат и те, кто его не получал. Чтобы снизить вероятность ошибок, эти группы должны быть абсолютно одинаковыми. Авторы утверждают, что им удалось получить сопоставимые группы, но это не так, и это четко видно в таблице 1 из их статьи.

Параметр Вся выборка Пациенты, получавшие антигипертензивную терапию на момент начала исследования
иАПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина Другие
Применение статинов 164891 (16,6%) 73510 (35,3%) 4092 (25,5%) 87289 (11,4%)

Табл. 1. (фрагмент). По Hicks Blánaid M, Filion Kristian B, Yin Hui, Sakr Lama, Udell Jacob A, Azoulay Laurent et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study BMJ 2018; 363: k4209.

В группе, получавшей ингибиторы АПФ, статины назначались вдвое чаще. Получается, что в этой группе были более тяжелые больные, получавшие более интенсивное лечение.

Представляется некорректной и сама постановка вопроса. В этой статье показано, что вероятность рака легких увеличивается через 10 лет после начала приема иАПФ. Но ведь речь идет о больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых прогноз жизни очень плохой. Сколько они проживут без лечения?

Полученные данные можно трактовать совершенно по-другому. Те больные, которые получали ингибиторы АПФ, были, возможно, спасены от сердечно-сосудистых осложнений за счет применения ингибиторов АПФ, поэтому они прожили дополнительные 10 лет, а после этого умерли. Каждый человек от чего-то рано или поздно умрет, с этим нельзя спорить.

Почему умирали именно от рака легких? Сами авторы анализа дают подсказку: в основном, в этой группе были курильщики. Тогда все становится еще проще: от рака легких умерли те, кто курил.

Почему-то никто не упоминает о том, что в этом же номере BMJ есть 11 комментариев к этой статье. Большинство комментаторов, в том числе, члены редколлегии, пишут, что побочное действие всегда надо соотносить с пользой препарата. А в этой статье о соотношении пользы и риска нет ни слова, авторы сконцентрировались на раке легких, и больше их ничего не интересовало.

Читайте также:  Пирог с капустой калорийность на 100 грамм

ЛВ: А авторы дают какой-то ответ на эти комментарии?

С.Ю.: Нет, может быть, он появится со временем, но пока что авторы ничего не ответили. Они провели дополнительный анализ, и указали, что вывод о раке легких касается только курящих. Это единственное, в чем они сделали какую-то уступку, но сути дела это не меняет.

ЛВ: Вы считаете, что эта информация недостаточно достоверна, чтобы принимать решения о терапевтической стратегии на ее основании?

С.Ю.: Да, именно так. Неграмотность постановки вопроса и дефекты анализа этому мешают. Никаких изменений в лечебной практике быть не должно.

На данном этапе из этой статьи можно сделать только один вывод: авторы сформировали гипотезу, но ничего более.

ЛВ: Бывали ли противоположные ситуации, когда новые данные о каких-то классических препаратах заставляли отказаться от их употребления?

С.Ю.: Это сложный вопрос. Случаи отзыва препаратов бывали, и даже тех, которые применялись достаточно долго. Недавно в юбилейном номере журнала NEJM вышла статья, авторы которой анализируют, как оценивался риск применения лекарств на протяжении двух веков. Раньше на побочные действия тоже обращали внимание, но на первый план выходила эффективность лекарств, и еще в начале XX века применялись препараты на основе мышьяка, ртути. Но они сошли на нет, потому что их токсичность была очевидна и безо всяких исследований.

Более свежий пример – один из первых антибиотиков, стрептомицин. Хотя он и спас большое количество жизней, он оказался весьма токсичным, и в некоторых случаях приводил к глухоте. Это стало ясно без проведения каких-то дополнительных исследований.

Есть и другие примеры: церивастатин, который несколько уступал другим статинам по частоте развития побочных эффектов, или антидиабетические препараты из группы глитазонов.

Система обеспечения безопасности лекарств постоянно совершенствуется. При такой постановке вопроса искать какие-то неизведанные побочные эффекты достаточно наивно.

ЛВ: Ингибиторы АПФ – безопасный класс препаратов?

С.Ю.: Да, их побочные эффекты были выявлены еще до того, как они попали в клиническую практику. Единственное серьезное осложнение – ангионевротический отек. Он опасен, не всегда предсказуем, но крайне редок, и не ограничил применения препарата. Врачам были даны рекомендации, у каких больных можно ожидать развития этого побочного эффекта.

Частый побочный эффект – кашель, но он не опасен. Согласно рекомендациям, врач должен поинтересоваться у больного, насколько ему мешает кашель. Как правило, когда пациенты узнают, что средство продлевает жизнь, они соглашаются, что кашель не так уж и страшен.

ЛВ: Есть ли какие-то индивидуальные метаболические или генетические особенности, влияющие на эффективность ингибиторов АПФ?

С.Ю.: Это неизведанный вопрос. Подбор лекарств по генетическим особенностям звучит привлекательно, но реальные успехи в этом деле минимальны. Как правило, за этим не стоит никаких клинических доказательств, а подкреплены доводы лишь формальной логикой.

На метаболизм многих лекарств могут влиять как внутренние, так и внешние факторы. Классический пример – грейпфрутовый сок, который, как считается, теоретически может повлиять на действие лекарств. Но это доказано только in vitro, не в клинических исследованиях.

Когда только был разработан клопидогрел, который позиционировался как замена аспирина, были опубликованы статьи о том, что у некоторых пациентов может быть генетическая невосприимчивость к аспирину. Сейчас, много лет спустя, когда появились более современные, чем клопидогрел, препараты, стали говорить о генетической невосприимчивости уже у этому препарату. А о невосприимчивости к аспирину как-то подзабыли. Возможно, какой-то генетический фактор и есть, но мы не можем его определить при помощи наших методов – и тем более не могли тогда.

ЛВ: Как бы вы сравнили ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина?

С.Ю.: Это близкие группы препаратов, хотя между ними и есть свои различия. Чисто хронологически сложилось так, что иАПФ появились раньше, и все принципиальные вещи в отношении снижения смертности были доказаны именно на них. Сартаны пытались преподнести как более эффективные и безопасные препараты. Эта гипотеза на протяжении какого-то времени работала, но как только начали проводиться рандомизированные клинические исследования, стало ясно, что иАПФ обладают явными преимуществами. Я не знаю ни одного исследования, в котором было бы показано превосходство сартанов над иАПФ, а есть и крупные исследования, которые показывают обратное.

Интересно, что кроме упомянутой статьи в BMJ, сравнению сартанов и ингибиторов АПФ посвящен отчет FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США — прим. ред.). Это подробный обзор, объемом примерно 300 страниц. Он доказывает, что скорее уж сартаны, чем ингибиторы АПФ, обладают онкогенным действием. И с точки зрения доказательности значительно превосходит публикацию в BMJ.

Никто не говорит, что сартаны – плохие препараты, но они уступают ингибиторам АПФ, если речь идет о пациентах высокого риска. Преимущество сартанов только одно – они реже вызывают кашель. Но если перед врачом пациент высокого риска, пациент с плохим прогнозом, то ему показаны ингибиторы АПФ. Назначение сартанов в такой ситуации будет грубейшей ошибкой. Они должны назначаться тогда и только тогда, когда пациент не переносит лечение ингибиторами АПФ.

Ссылка на основную публикацию
Что лечит таволга
Таволга, как любое растение, применяемое для лечения, имеет кроме полезных свойств, и противопоказания. Подробности узнаем из статьи. Таволга вязолистная (лабазник)...
Что значит повышенное содержание соэ в крови
Анализ крови на СОЭ – скорость оседания эритроцитов, – обязателен в процессе проведения начальной диагностики. Данное исследование помогает только определиться...
Что значит присаживать ребенка фото подробно
Физиологическое развитие малышей является самым важным для пап и мам, особенно интересует своевременность появления различных умений. Зачастую родители грудных детей...
Что лучше азафен или флуоксетин
Почему этот обзор важен? Бессонница (трудности при засыпании или проблемы с продолжительностью сна) является распространенным нарушением – приблизительно у каждого...
Adblock detector