Хронический миелолейкоз продолжительность жизни

Хронический миелолейкоз продолжительность жизни

Как правило, хронический миелолейкоз (ХМЛ) диагностируется в хронической стадии, но в 10—15 % случаев диагноз может быть установлен впервые в стадии акселерации, а в 5—10 % случаев первая клиническая манифестация болезни происходит в терминальной стадии. Не всегда при этом наблюдаются симптомы, например спленомегалия, свидетельствующие о том, что имелась длительная недиагностированная хроническая стадия болезни. У некоторых больных при картине крови, характерной для бластного криза, селезенка оказывается почти или вовсе неувеличенной, лейкоцитоз может быть небольшим, что позволяет предполагать очень короткую хроническую стадию болезни.

В большинстве случаев с дебютом хронического миелолейкоза (ХМЛ) в терминальной стадии клинические симптомы (лихорадка, потливость, проявления геморрагического диатеза) в момент установления диагноза выражены незначительно, а иногда отсутствуют. Продолжительность терминальной стадии в этих случаях, как правило, заметно (иногда в 2—3 раза) превышает среднюю продолжительность терминальной стадии, развившейся после нескольких лет хронического течения заболевания.

До последнего десятилетия, ознаменовавшегося новыми подходами к терапии, большинство авторов указывали медиану продолжительности жизни при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) 44-51 мес. В то же время продолжительность жизни при этом заболевании варьирует очень значительно — от 1—2 до 15—20 лет и более, однако до появления современных средств терапии только 1—5 % больных переживали 10-летний рубеж. Мы наблюдали больного Ph-позитивным хроническим миелолейкозом (ХМЛ), на протяжении всего заболевания принимавшего только миелосан.

Продолжительность жизни его от момента постановки диагноза составила 30 лет. Это самая большая известная нам продолжительность жизни при этом заболевании.

Длительность заболевания хроническим миелолейкозом (ХМЛ) почти полностью определяется продолжительностью хронической стадии болезни, поскольку период стадии акселерации, как правило, не превышает 1 — 1,5 года, а терминальной стадии — нескольких месяцев. Положение несколько изменилось лишь в самое последнее время, после появления современных лечебных препаратов. Значительные колебания в длительности хронического миелолейкоза (ХМЛ) привели к поиску и выделению признаков, которые можно использовать в качестве прогностических при определении ожидаемой продолжительности жизни и оценке ответа на терапию.

Многие авторы анализировали роль различных клинических и гематологических симптомов для прогноза хронического миелолейкоза (ХМЛ). В большинстве исследований показана связь продолжительности заболевания с размерами селезенки, процентом бластов и базофилов в крови и костном мозге в момент установления диагноза. Многие авторы обнаружили корреляцию с уровнем гемоглобина, числом тромбоцитов, размерами печени, некоторые находили связь с возрастом больных. Были предложены различные прогностические модели, учитывающие многие из перечисленных признаков.

Критерии клинико-гематологического ответа на лечение

Выраженность ответа Клинические проявления и спленомегалия Количество лейкоцитов Лейкоцитарная формула Тромбоциты Костный мозг
Полная клинико-гематологическая ремиссия Нет 9 /л Норма 7 л Норма
Частичная клинико-гематологическая ремиссия Уменьшение размеров селезенки 9 /л Единичные миелоциты 7 /л
Отсутствие ответа Спленомегалия > 20•10 9 /л Миелоциты > 3% > 450•10 7 /л

В период применения миелосана члены международной группы по изучению прогноза при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) J. Sokal и соавт., располагая данными многих стран, проанализировали течение болезни у 1635 больных ХМЛ. Они показали, что на протяжении первых двух лет от момента установления диагноза умирают не более 10—15 % больных, начиная с третьего года ежегодная смертность составляет примерно 25 % от числа доживших до этого срока больных. Не менее 4 лет от момента постановки диагноза прослежены 678 больных. Установленные в начале заболевания клинические симптомы были сопоставлены с продолжительностью болезни.

С помощью компьютерной программы, используя математическую модель Сох, авторы провели многофакторный анализ, чтобы выделить и учитывать только признаки, имеющие самостоятельное значение для продолжительности заболевания, и исключить те, которые играют опосредованную, связанную с первыми роль. В результате была предложена прогностическая модель, учитывающая 4 признака: возраст больного в момент постановки диагноза; размеры селезенки; число тромбоцитов и бластов в крови. Эта модель получила наибольшее распространение и используется в большинстве исследований до настоящего времени.

Читайте также:  Кровезаменители для парентерального питания

где ехр — экспонента (постоянное число, равное 2,718). Фигурные скобки в формуле означают, что экспонента должна быть возведена в степень того числа, которое получится в фигурных скобках.

Было показано, что при индексе 0,8 и менее прогноз благоприятный, медиана продолжительности жизни для больных этой группы составляет 60 мес. При индексе 1,2 и более прогноз неблагоприятный, медиана продолжительности жизни составляет всего 32 мес. Если индекс от 0,9 до 1,1, то прогноз промежуточный.

Ряд исследований подтвердили прогностическую ценность данной модели. Например, Итальянская кооперативная группа показала, что при благоприятном прогнозе более 2 лет прожили 93 % больных, при промежуточном — 80 %, при плохом — только 70 % больных.

Очевидно, однако, что формула Sokal сложна для практической работы, так как требует математической обработки данных. Основываясь на нескольких предложенных ранее прогностических моделях, Н. Kantarjian и соавт. предложили свою так называемую синтезированную систему стадирования и прогноза болезни, более удобную в повседневной работе. Согласно этой модели, для хронической стадии заболевания прогностически неблагоприятными признаками считаются следующие: возраст в момент установления диагноза 60 лет и старше; число властных клеток в крови 3 % и более или 5 % и выше в костном мозге; число базофилов в крови 7 % и более или 3 % в костном мозге и выше, число тромбоцитов 700 • 10 9 /л и более.

Если перечисленные неблагоприятные признаки отсутствуют или имеется только один из них, регистрируют I стадию болезни, и прогноз считается благоприятным. Наличие двух неблагоприятных признаков означает II стадию ХМЛ, прогноз расценивается как промежуточный. При обнаружении трех и более неблагоприятных признаков определяют III стадию заболевания, прогноз считается неблагоприятным. Фаза акселерации рассматривается как IV стадия болезни, при которой прогноз всегда неблагоприятный.

Несмотря на простоту, эта модель мало используется в научных исследованиях.

Отнесение конкретного больного в начале заболевания к определенной прогностической группе в прошлом не имело большого практического значения, поскольку лечение всех больных было фактически одинаковым и различалось только в зависимости от стадии болезни. Распределение больных по группам с различным прогнозом было важным для корректного сравнения результатов лечения, получаемых разными авторами. В настоящее время, когда существует несколько альтернативных методов терапии, определение прогноза для каждого конкретного больного приобретает практическое значение, поскольку влияет на выбор определенного метода лечения.

Резюме

Стратегия лечения хронического миелолейкоза (ХМЛ) сильно изменилась после внедрения иматиниба – ингибитора тирозинкиназы (ИТК). Эти препараты стали часто применяться для первой линии лечения при ХМЛ вместо аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). При выборе ИТК в качестве терапии первой линии учитывают следующие факторы: оценка риска для больного по принятой шкале, цитогенетические маркеры со значимыми дополнительными хромосомными аномалиями (ДХА) при постановке диагноза, а также ДХА высокого риска в процессе развития ХМЛ, сопутствующие заболевания, расходы на лечение. В случаях отсутствия ответа на иматиниб, рассматриваются возможности 2-й линии терапии, с учетом показателей клинического ответа на лечение, соблюдения режима лечения, мутаций, ведущих к лекарственной устойчивости, клональной эволюции лейкоза, непереносимости данного лечения, типа лечебного учреждения.
В программе CML IV, рандомизированном исследовании, направленном на оптимизацию дозы иматиниба и эффектов сочетанной терапии иматиниба с цитарабином или интерфероном α, участвовали 1551 свежевыявленных пациентов в хронической фазе ХМЛ. Основным результатом было отсутствие какого-либо преимущества любого из применявшихся методов лечения. Иматиниб в дозе 400 мг обеспечивает близкую к норме ожидаемую продолжительность жизни у больных с ХМЛ в хронической фазе. Выживаемость пациентов независима от времениответа. Клинические исходы ХМЛ теперь определяются скорее факторами заболевания и особенностями пациентов, например – сопутствующими заболеваниями и курением, а также подходом конкретных медицинских центров, нежели выбором тактики первичного лечения. Сравнение долгосрочной выживаемости после ТГСК или лечения иматинибом показало, что больные из группы низкого риска имели сходную выживаемость при обоих вариантах лечения. Попытки улучшения терапии, например, с применением ТГСК должны быть сосредоточены на группах рефрактерных пациентов, а также на показателях выживаемости, не связанных с ХМЛ. После прогрессии в бластный криз ТГСК не обеспечивает существенного преимущества в выживаемости, хотя специальное исследование показало, что наиболее долгоживущие пациенты (72%) были леченными посредством ТГСК. 70% – 80% частота 10-летней глубокой молекулярной ремиссии указывает на то, что большинство больных, леченых иматинибом, являются кандидатами на прекращение терапии.

Читайте также:  Проспан аналог для детей

Ключевые слова

Хронический миелоидный лейкоз, ингибиторы тирозинкиназы, иматиниб, стратегия лечения, трансплантация гемопоэтических клеток, выживаемость.

Что такое хронический миелолейкоз?

Мазок крови пациента с хроническим миелолейкозом

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — злокачественное новообразование кроветворной ткани, сопровождающееся прогрессирующей пролиферацией незрелых гранулоцитов. Заболевание изначально обладает вялотекущим характером, постепенно перетекая в стадию обострения с выраженной симптоматикой и образованием системных нарушений. Является одной из самых опасных и инвалидизирующих болезней.

ХМЛ — первое онкологическое заболевание, у которого определена связь между развитием канцерогенеза и мутацией в гене. Характерная аномалия основана на транслокации 9-й и 22-й хромосом, то есть участки данных хромосом меняются местами, образуя аберрантную хромосому. Выявлена мутировавшая хромосома исследователями из Филадельфии, поэтому она получила название филадельфийская или Ph-хромосома.

Причины развития

Негативное воздействие на кроветворение оказывают ядохимикаты

Заболевание известно науке с 1811 года, но до сих пор факторы, провоцирующие мутацию в гене, определить не удалось. Существует ряд причин, способствующих развитию патологии:

  • радиоактивное облучение, в том числе при лучевой терапии;
  • химиотерапия иных онкологических заболеваний;
  • ряд генетических заболеваний, характеризующихся хромосомной аномалией (например, синдром Дауна);
  • взаимодействие с химическими соединениями (нефтепродукты, пестициды).

Патогенез хронического миелолейкоза

Патогенез хронического миелолейкоза

Гибридный ген BCR-ABL 1, образованный в результате транслокации хромосом, продуцирует синтез белка BCR-ABL. Данный белок представляет собой тирозинкиназу, которая в норме способствует передаче сигнальных импульсов для роста клетки. Созданная путём мутации тирозинкиназа становится активным фактором пролиферации клеток, они начинают делиться и распространяться уже независимо от факторов роста. Происходит процесс создания клонов мутировавшей клетки.

Бесконтрольное деление сопровождается нарушением апоптоза — запрограммированной гибели клеток. Также гибридная тирозинкиназа подавляет естественные функции восстановления в молекулах ДНК, создавая предпосылки для последующих мутаций, что усугубляет патологический процесс.

Размножающиеся клетки являются незрелыми, бластными предшественниками полноценных элементов крови. Постепенно бластные клетки вытесняют функциональные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Добавляются нарушения и в других хромосомах, что запускает ускоренный процесс разрушения организма в целом.

Стадии хронического миелолейкоза

Бластный криз — одна из стадий миелолейкоза

  1. Хроническая — 30% бластных клеток. Стадия характеризуется агрессивным характером мутировавших клеток, состояние пациента резко ухудшается. Дополнительные аномалии как в гене BCR-ABL, так и в геноме в целом, провоцируют цепь патологических реакций, которые уже практически не поддаются лечению. На этом этапе могут поражаться ткани внутренних органов, кожные покровы и слизистые оболочки, миелоидные клетки преобразовываются в саркому.

Симптомы и признаки

Признаки ХМЛ становятся заметны ближе к прогрессирующей стадии.

  • Симптомы опухолевой интоксикации: снижение массы тела, быстрая утомляемость, волнообразное повышение температуры, кожный зуд, тошнота, суставные боли.
  • Симптомы опухолевой пролиферации — увеличение селезёнки и печени, боль в левом подреберье, поражение кожных покровов.
  • Анемический синдром — головокружение, выраженная бледность, учащённое сердцебиение, чувство нехватки воздуха.
  • Геморрагический синдром — склонность к кровоточивости слизистых оболочек, сыпь в виде красных точек, длительное кровотечение при незначительных порезах.
Читайте также:  Могут ли быть колики от смешанного вскармливания

Диагностика заболевания

Один из методов диагностики заболевания — рентгенологический

Диагностика ХМЛ включает:

  • Первичный осмотр пациента с изучением анамнеза, жалоб, а также исследование при помощи пальпации размеров селезёнки и печени.
  • Общий анализ крови выявляет число и характеристики форменных элементов крови.
  • Биохимический анализ проводится для определения уровня билирубина, электролитов, глюкозы, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
  • Гистологическое исследование костного мозга определяет скопления бластных клеток.
  • Цитогенетический анализ выявляет транслокацию хромосом.
  • На 3-й стадии проводится иммунофенотипирование для идентификации бластных клеток.
  • Метод генного секвенирования применяется для выявления генных мутаций.
  • Проводится УЗИ внутренних органов, в первую очередь селезёнки и печени.
  • Дополнительно назначают рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, ИФА на маркеры различных заболеваний, коагулограмму и другие исследования.

Лечение

Основа лечения — ингибиторы тирозинкиназы

Терапия ХМЛ в настоящее время основана на применении ингибиторов тирозинкиназы. Средство I поколения иматиниб блокирует деятельность гибридной тирозинкиназы, проникая в «карман» белка BCR-ABL. Создание иматиниба совершило прорыв в лечении ХМЛ благодаря своей эффективности. Однако нередко у пациентов возникает устойчивость к препарату, что привело к созданию ингибиторов II поколения. Сочетание с другими методами лечения позволяет достичь высоких показателей в улучшении качества и продолжительности жизни.

Выбор препарата и доза определяются в зависимости от стадии ХМЛ и риска побочных эффектов. Обычно лечение начинается с приёма иматиниба в дозировке 400 мг/день при начальной стадии, 600 мг/день при последующих стадиях, затем дозу могут увеличивать или снижать. Различные аберрации в генах обусловливают низкую чувствительность к препаратам, поэтому пациенту могут менять одни ингибиторы на другие.

Трансплантация костного мозга

Если терапия не оказывает действия, рекомендуется аллогенная трансплантация костного мозга. Новые стволовые клетки могут выработать здоровые элементы кровеносной системы. Но операция сопряжена с рядом высоких рисков.

Терапия препаратами интерферона назначается обычно в 1-й стадии ХМЛ, так как не обладает эффективностью при последующих.

Для уменьшения массы опухоли и при отсутствии результата в лечении ингибиторами проводится химиотерапия. В стадии бластного криза используется полихимиотерапия аналогично лечению острого лейкоза.

Лучевая терапия может быть назначена в случае выраженной спленомегалии. При риске разрыва селезёнки проводят спленэктомию.

На сегодняшний день продолжаются исследования для создания ещё более совершенного препарата. Российскими учёными при помощи фонда «Сколково» проводятся клинические испытания ингибитора III поколения, который должен превзойти предыдущие по своей эффективности.

Профилактика и прогноз

Прогноз заболевания определяет врач

Причина образования ХМЛ не установлена, поэтому профилактикой являются меры по избеганию контактов с канцерогенными веществами, воздействия радиоактивного облучения.

Прогноз определяется стадией и тяжестью болезни. Одна из прогностических моделей (Kantarjian H.M.) включает факторы:

  • преклонный возраст пациента при постановке диагноза;
  • концентрация бластных клеток в крови ≥ 3%, в костном мозге ≥ 5%;
  • концентрация базофилов ≥ 7%;
  • концентрация тромбоцитов ≥ 700*10 9/л;
  • выраженная спленомегалия.

Данная модель разработана для начальной фазы ХМЛ, если в наличии ≥ 3 признаков, прогноз неблагоприятный, последующие фазы рассматриваются как «всегда неблагоприятные». Однако каждый случай ХМЛ индивидуален, известны пациенты с продолжительностью жизни более 30 лет в хронической стадии. В среднем при своевременно начатом лечении ингибиторами тирозинкиназы 70-80% больных живут более 10 лет. При переходе болезни в прогрессирующую фазу выживаемость снижается в 3 — 4 раза, при бластном кризе по-прежнему составляет до 6 месяцев.

Ссылка на основную публикацию
Хронический адгезивный средний отит
Вы используете устаревший веб-браузер. Пожалуйста, обновите его. Структура показать Администрация Научные и клинические подразделения Ученый совет История Наши учителя Политика...
Хофитол комаровский
������Хофитол при желтушке новорожденных детей,а так же применение у взрослых. Эффективность или зря потраченные деньги? Всё о нашем с ребёнком...
Хофитол отзывы для детей при запорах
Нужны советы, у ребенка (3года) хронический запор , возможно уже и психологический фактор присоединился. Делали обследование в Морозовской- долихосигма (...
Хронический атонический колит
Колит относится к самым распространенным заболеваниям кишечника. Эта патология имеет много видов. Одним из них является атонический колит, который проявляется...
Adblock detector