Разрез на матке по дерфлеру

Разрез на матке по дерфлеру

Разрез передней брюшной стенки

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю, который проводится по линии надлобковой складки на 2-3 см выше верхнего края симфиза, длиной не менее 15 см. Разрез по Пфанненштилю может быть использован и при повторных лапаротомиях.

Помимо косметических достоинств, такой разрез имеет ряд преимуществ:

  • более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях;
  • меньшая болезненность шва при движении;
  • возможность более активного ведения послеоперационного периода;
  • меньшее количество подкожно-жировой клетчатки;
  • низкая частота послеоперационных грыж и низкий риск эвентерации.

Недостатки надлобкового разреза:

  • выше частота гематом шва;
  • чаще возникают затруднения при извлечении крупного плода.

Нижне-срединная лапаротомия показана лишь в особо экстренных случаях, когда требуется быстрое извлечение ребенка, при необходимости расширения объема операции после кесарева сечения, гигантском плоде, повторной нижне-срединной лапаротомии.

Преимущества разреза по Дерфлеру:

  • разрез выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины;
  • при затрудненном выведении головки разрез может быть продолжен вверх с одной или двух сторон;
  • разрез имеет полулунную форму и не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки;
  • соединение краев резаной раны можно провести более тщательно, чем рваной, а, следовательно, при этом улучшается регенерация тканей и репаративные процессы.

Разрез матки проводится послойно. Сначала вскрывается пузырно-маточная складка, которая отслаивается книзу. Поперечный разрез матки длиной 2–3 см проводят на расстоянии 4 см выше основания мочевого пузыря. Затем под контролем пальцев, введенных в рану, разрез увеличивают ножницами в латеральных направлениях полулунно, что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

Миометрий вскрывается осторожно. Небрежный разрез матки с вскрытием плодных оболочек повышает риск травмы плода скальпелем или ножницами.

Извлечение плода и последа

После разреза матки и вскрытия плодных оболочек в ее полость глубоко вводят руку, обращенную ладонной поверхностью к головке плода. Головку выводят затылком в рану, при этом ассистент оказывает давление на дно матки через переднюю брюшную стенку. Выведение плечевого пояса проводится обхватив плечики или за подмышечные впадины указательными пальцами, введенными со стороны спинки плода. Сначала рождается переднее, затем заднее плечико. Извлечение плода должно быть бережным, медленным, без тракций за головку.

При тазовом предлежании или поперечном положении плод извлекают за передний паховый сгиб (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку (при ножном или смешанном предлежании). Головка выводится также по руке, введенной в матку. Для извлечения последующей головки может быть применен прием Морисо-Левре. Потягивание за туловище плода в целях извлечения головки недопустимо.

После извлечения, ребенка не следует поднимать высоко над раной. Для профилактики аспирации слизи провести отсасывание слизи или протереть лицо салфеткой (проводит операционная сестра), положить ребенка на ноги женщины, отжать пуповину в сторону ребенка, ближе к плаценте наложить 3 зажима, пересечь пуповину между 2-я зажимами (на плодовом конце пуповины) и третьим зажимом.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери на углы раны накладывают зажимы с закругленными браншами.

Затем удаляют послед потягиванием за пуповину или рукой с обязательной ревизией полости матки салфеткой. Тщательно удаляют все плодные оболочки и кусочки сыровидной смазки.

Обработка полости матки спиртом противопоказана, так как вызывает ожог слизистой матки и нарушает процессы регенерации раневой поверхности.

Выскабливание полости матки кюреткой № 5 проводится осторожно при следующих обстоятельствах:

  • поздний гестоз — для ускорения его регресса в послеоперационном периоде (поверхность плацентарной площадки не выскабливается);
  • аномалии расположения и прикрепления плаценты;
  • неуверенность в полном отделении плодных оболочек.

Матка выводится в рану, проводится осмотр всех поверхностей матки и ее придатков.

Способы ушивания разреза на матке

Двухрядный непрерывный шов наиболее часто используется при выполнении кесарева сечения в родильных домах г. Тюмени. При методике двухрядного ушивания (непрерывным или отдельными швами) швы второго ряда накладывают между швами первого ряда.

Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, стягивание, деформация тканей, что вызывает нарушение кровообращения и затрудняет репарацию тканей. Между двумя рядами швов образуются полости в которых скапливается раневое отделяемое, которое в последующем может инфицироваться. Длительно текущий воспалительный процесс также затрудняет регенерацию тканей в области послеоперационного рубца.

Поэтому в последние годы все больше сторонников находит применение однорядного узлового мышечно-мышечного шва при ушивании разреза на матке. При наложении однорядного шва на матку имеет место лучшее кровоснабжение, нет значительного количества шовного материала, идет лучшее заживление раны.

После ушивания раны матки необходимо осушить линию шва салфеткой и оценить эффективность хирургического гемостаза. При обнаружении кровоточащего участка накладываются дополнительно отдельные швы. Особую осторожность следует соблюдать при дополнительном гемостазе в области углов раны и по нижнему ее краю, чтобы избежать травмы сосудистых пучков матки или прошивания мочевого пузыря.

Перитонизация осуществляется за счет пузырно-маточной складки, закрывая ею рану матки.

Затем проводится осмотр матки и ее придатков, туалет брюшной полости. Удаляют введенные в начале операции в латеральные каналы живота две лапаротомные марлевые салфетки, ­осушают передний и задний своды. Тщательное удаление околоплодных вод и сгустков крови профилактирует гнойно-септические осложнения и спаечный процесс.

После подсчета инструментов и операционных салфеток приступают к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

Ушивание передней брюшной стенки

Брюшина ушивается начиная с верхнего угла раны. Используется непрерывный шов. Апоневроз при поперечном надлобковом разрезе может ушиваться непрерывным швом рассасывающимся материалом с длительным сроком биодеградации. Риск развития послеоперационных грыж при таких разрезах намного ниже, чем при нижне-срединных лапаротомиях.

Читайте также:  Кровотечение с кусками крови что это

Ушивание подкожно-жировой клетчатки. Если толщина подкожно-жировой клетчатки менее 2 см, нет необходимости в ее ушивании. При повышенной кровоточивости оставляется резиновый дренаж, который удаляется на 2–3 сутки после операции. На кожу накладывается внутрикожный непрерывный косметический шов.

По окончании операции проводится туалет влагалища ­сухим марлевым тампоном, затем тампоном, смоченным спиртом.

Объем кровопотери.

Кесарево сечение — «кровавая» операция. Диапазон величины кровопотери при кесаревом сечении велик — от 500 до 1000 мл. При выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии замещения учтенной кровопотери, объем циркулирующей крови снижается в среднем на 1000 мл (М. А. Репина, 1986).

До настоящего времени нет четких критериев для оценки объема кровопотери во время операции кесарева сечения. Самый распространенный метод — гравиметрический — отсасывание крови электроотсосом и измерение кровопотери в градуированных колбах и взвешивание салфеток и шариков. Трудность точной оценки объема кровопотери при кесаревом сечении связана с тем, что при отсасывании крови из раны одновременно отсасываются и околоплодные воды.

Показанием для гемотрансфузии служат уровень гемоглобина 80 г/л и менее, содержание эритроцитов 3,01012 /л и менее, уровень гематокрита 25% и менее или кровопотеря более 1 л.

До и после операции обязательно назначение антианемической терапии.

Кесарево сечение чаще выполняют по Дерфлеру, его особенностью является продление разреза на матке вверх и в стороны при помощи скальпеля или ножниц (что отличает от расширения пальцами по Гусаку). Это необходимо при затруднении выведения головки (самой крупной части) плода.

Преимущества: шов быстрее заливает, более прочный, реже возникает кровотечение. Его недостатки: есть риск травмирования ребенка, при варикозном расширении вен возникают скопления крови между нитками. Нельзя использовать этот способ при показаниях к экстренной операции, когда возникает угроза для жизни матери или плода.

При нормальном течении послеоперационного периода уже через 6-8 часов женщине можно встать с постели, а на следующие сутки рекомендуется начать ходить. На протяжении 2 месяцев после кесарева запрещены тепловые процедуры (сауна, горячая ванна), спортивные нагрузки, половая жизнь, подъем тяжести. Для профилактики осложнений важно находиться после родов под контролем гинеколога по месту жительства.

Особенности выполнения кесарева сечения по Дерфлеру

При выполнении планового кесарева сечения разрез матки может быть выполнен по Дерфлеру, что означает:

  • увеличение длины в обе стороны при затруднении выведения головки;
  • продолжение разреза углами вверх – шов потом имеет вид полулуния;
  • может быть сделан скальпелем или ножницами;
  • всегда контролируется хирургом одновременно пальцами и визуально.

А здесь подробнее о преимуществах кесарева сечения лазером.

Этапы выполнения разрез

Если кесарево сечение выполняется с разрезом по Дерфлеру, то операция состоит из нескольких этапов:

  1. Разрез передней брюшной стенки – чаще применяется поперечное рассечение по линии кожной складки над лобком, выше лонного сочленения (лобковой кости) на 2,5 см, длина около 15 см.
  2. Разрез тела матки: вначале рассекают и отслаивают складку между мочевым пузырем и маткой, потом на 4 см выше пузыря делают разрез матки около 3 см и его увеличивают вверх и в стороны (по направлению мышечных волокон) под контролем целостности плодного пузыря.
  3. Вскрытие плодного пузыря, извлечение ребенка и отделение плаценты.
  4. Осмотр маточной полости, удаление сгустков.
  5. Ушивание матки и потом передней брюшной стенки.

Этапы выполнения кесарева сечения по Дерфлеру

Есть ли противопоказания

Нельзя использовать метод кесарева сечения по Дерфлеру при наличии:

  • показаний к экстренной операции: кровотечение, кислородное голодание плода, слабость родовой деятельности уже в процессе родов, выпадение пуповины, другие угрожающие жизни состояния матери или ребенка;
  • запрета на само кесарево сечение: гибель плода, глубокая степень недоношенности, тяжелые пороки развития, которые несовместимы с жизнью, крайне высокий риск акушерского сепсиса (заражения крови);
  • необходимости расширения объема операции после кесарева (например, обширный разрыв матки, требующий ее удаления);
  • очень крупного ребенка;
  • проведенного в прошлом экстренного кесарева, когда на матке есть продольный шов;
  • недоношенной беременности (недостаточно сформирована нижняя часть матки, высокий риск травмирования плода);
  • варикозного расширения вен таза;
  • расположения плаценты в месте разреза.

Преимущества шва при проведении кесарева по Дерфлеру

Кесарево сечение чаще всего выполняется по Дерфлеру, так как его преимущества признаны большинством хирургов:

  • разрез проходит по ходу мышечных волокон матки, что облегчает их срастание;
  • меньше риск повреждения крупных маточных сосудов и потеря крови при родах и в послеродовом периоде;
  • стенка матки в нижней части более тонкая, она хорошо растянута, что снижает травматичность операции;
  • шов более прочный, реже формируется потом его несостоятельность (важно для следующей беременности), есть возможность его дополнительно укрепить листком брюшины;
  • при повторном вынашивании ребенка матка хорошо растягивается по шву, что уменьшает риск выкидышей;
  • можно сделать разрез любой длины или продолжить его только в одну сторону при затруднении выведения головки ребенка;
  • в отличие от растягивания пальцами (по Гусаку), лучше проходит сопоставление краев раны, что ускоряет заживление и сокращает процесс восстановления роженицы после кесарева (быстрее уменьшается боль);
  • в дальнейшем реже бывает болезненность при движении, можно раньше начать двигаться;
  • ниже риск послеоперационных осложнений.

Как проходит ушивание разрезов

После операции по Дерфлеру чаще всего используется однорядный шов на матке. Он соединяет мышцу с мышцей непрерывным способом (нитка идет по всей длине без узлов). Отмечено хорошее кровоснабжение и заживление при таком способе сшивания. Шовный материал используется меньше, чем при двухрядном, что облегчает его рассасывание. После осушения поверхности шва в местах неплотной стыковки (обычно в углах) могут быть наложены добавочные стежки.

Читайте также:  Исправление грудного сколиоза

Для укрепления раны на матке ее прикрывают листом маточно-пузырной складки. После этого проводят осмотр придатков и брюшной полости, удаляют инструментарий и салфетки, переходят к сшиванию стенки живота. Она ушивается также непрерывным способом, он предупреждает расхождение краев раны. На коже делают косметический, малозаметный шов.

Осложнения при выполнении разреза матки по Дерфлеру

К специфическим осложнениям выполнения разреза матки по Дерфлеру относятся:

  • травма головки плода скальпелем или ножницами;
  • прошивание стенки мочевого пузыря при недостаточном отслоении пузырно-маточной складки;
  • при наложении шва на углы разреза может появиться скопление крови между нитками (интралигаментарная гематома);
  • скрепление верхнего края раны и задней стенки матки.

Интралигаментарная гематома

Риск этих последствий не превышает 2-3 процентов при хорошей квалификации хирурга. Для их обнаружения после операции обязательно делают УЗИ.

К общим негативным последствиям кесарева относятся:

  • кровотечение;
  • нагноение шва на матке;
  • воспаление внутреннего слоя маточной полости (эндометрит);
  • расхождение рубца при повторной беременности (при недостаточной прочности);
  • послеродовые нарушения мочеиспускания и работы кишечника.

Извлечение плода

После разреза матки по Дерфлеру, вскрытия плодного пузыря врач вводит руку так, чтобы она была направлена к головке ладонью и затылком вперед и направляет ее к краям раны. Потом пальцами берут ребенка за подмышечные впадины и выводят плечики. Если плод лежит в матке вперед тазом, то его достают за передний паховый сгиб или ножку при смешанном предлежании. Но головка всегда выводится по руке акушера.

Затем у новорожденного удаляют слизь, протирают лицо и пересекают пуповину между зажимами. После этого извлекают плаценту и осматривают матку, тщательно очищают ее полость от остатков последа. Ребенка кладут на грудь матери.

Восстановление после операции

После операции кесарева за женщиной на протяжении первых суток постоянно наблюдают в реанимации или палате интенсивной терапии.

В это время контролируют:

  • уменьшение высоты дна матки;
  • артериальное давление;
  • частоту дыхания и пульса;
  • температуру;
  • объем мочи;
  • выделения из влагалища;
  • состояние шва.

Вводят обезболивающие, антибиотики и растворы для компенсации потери крови, Окситоцин для сокращения матки.

К вечеру первого дня:

  • удаляют катетер из мочевого пузыря;
  • разрешают прием жидкости;
  • поднимают роженицу и дают постоять немного возле кровати.

На следующее утро женщину осматривает врач и при нормальном течении послеоперационного периода ее переводят в общую палату. На 3-4 день делают УЗИ, а на 5-7 снимают швы. При хорошем состоянии матери и ребенка их выписывают по месту жительства.

Рекомендуется соблюдать ограничения в первые два месяца:

  • нельзя заниматься спортом;
  • запрещено поднимать более 3 кг;
  • разрешен только теплый душ, отказаться нужно от посещения сауны, бани, приема горячей ванны, купания в водоемах, бассейне;
  • половые контакты возобновляют только по истечении 8-9 недель при нормальном восстановлении матки и заживлении шва.

Когда можно планировать беременность после разреза по Дерфлеру

Для того чтобы шов на матке после разреза полностью окреп и выдержал следующую беременность, должно пройти не менее 2 лет. Категорически запрещено зачатие на протяжении 1 года после операции, так как опасность представляет не только вынашивание ребенка, но и аборт в этот период. Поэтому гинеколог подбирает для женщины наиболее надежные методы контрацепции – спираль или гормональные таблетки.

Через 2 года нужно перед планированием беременности оценить состояние рубца после разреза по Дерфлеру. Врач назначает УЗИ, осмотр полости матки при помощи гистероскопа, при необходимости томографию. Если рубец состоятельный (толщина от 3 мм, четкие границы, есть мышечные волокна), то вынашивание будет успешным. При отсутствии противопоказаний после первого планового кесарева могут быть проведены обычные (вагинальные) роды.

А здесь подробнее о том, кому проводят плановое кесарево сечение и как.

Кесарево сечение по Дерфлеру проводят с расширением раны на матке при помощи скальпеля или ножниц. Разрез может быть продлен для облегчения выведения головки в любую сторону и на нужную длину. После заживления рубец имеет форму полулуния, он прочный и позволяет матке хорошо растягиваться при следующей беременности.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, как проходит кесарево сечение:

Кесарево сечение – это операция, при которой ребенок рождается так называемым «верхним путем», через разрез передней брюшной стенки и матки.

Благодаря этому изобретению человечества, появилась возможность спасти жизнь и здоровье огромному количеству новорожденных и женщин.

В настоящее время кесарево сечение является самой частой операцией. Количество женщин рожающих таким способом растет год от года.

В мире каждая 5 женщина рожает с помощью кесарева сечения. В некоторых странах каждая вторая. Лидирует здесь Бразилия.

Техника операции совершенствуется год от года. Она становится все более безопасной. Сегодня чаще всего выполняют кесарево сечение по Гусакову.

Немного истории

Кесарево сечение выполнялось еще в далекой древности, но наши предки не умели зашивать матку и живот. Женщины после такой операции, как правило, погибали. По этой причине операция выполнялась крайне редко.

Понадобилось еще два столетия проб и ошибок, чтобы кесарево сечение прочно вошло в практику акушерства и стало порой спасательным кругом для многих мам и малышей.

Использование антибиотиков после операции позволило справиться с большей частью инфекционных осложнений. До середины 20 века выполнялось корпоральное кесарево сечение.

Читайте также:  Доклад на тему печень

При этом матка рассекалась по передней стенке по средней линии вертикальным разрезом длиной до 12 см. Здесь стенка матки самая толстая и много крупных сосудов. Этот метод травматичный.

Рубец после такого кесарева несостоятельный. Это значит, что при следующей беременности будет высокая вероятность разрыва матки. Поэтому таким методом кесарево сечение в настоящее время выполняется крайне редко.

Только если в нижнем сегменте его выполнить невозможно. Например, из-за крупных варикозных сосудов или спаек. Или возникают трудности с извлечением плода: ребенок лежит в матке поперек, сиамские близнецы – сросшаяся двойня.

Когда нужно делать кесарево сечение?

В последнее время показания для кесарева расширяются. Существуют абсолютные показания – когда отказ от операции приведет к смерти или нарушению здоровья женщины или ребенка, и относительные показания, когда естественные роды возможны, но есть риск.

Кесарево сечение выполняют обязательно, если есть препятствия, не позволяющие провести естественные роды:

  • полное или частичное предлежание плаценты, когда плацента перекрывает родовые пути;
  • опухоли влагалища или мочевого пузыря, костей таза, миома матки, расположение которой, не позволяет вести роды естественным путем;
  • после операций на шейке матки;
  • когда таз женщины уже, чем головка плода. Часто соотнести размеры таза и головки плода не удается заранее, это становится ясно только в родах.
  • если требуется быстрое извлечение ребенка, т.к. промедление приведет к его гибели. В первую очередь это кровотечения при отслойке плаценты, разрыве матки;
  • выпадение петель пуповины;
  • гипоксия плода – когда ребенку по разным причинам не хватает кислорода;
  • неправильное положение плода. При доношенной беременности ребенок располагается головкой вниз, это залог благополучных естественных родов. При этом головка максимально согнута и прижата подбородком к груди, но бывают случаи, когда головка разгибается. В таких случаях естественные роды затруднены, а подчас и не возможны. Если же он улегся попой вниз, то здесь есть риск травмы ребенка и родовых путей, поэтому все чаще выполняется кесарево сечение. Иногда подвижные дети укладываются в матке поперек. Такие естественные роды не возможны.

Некоторые заболевания матери не позволяют ее родить самостоятельно. Заболевания нервной системы, глаз, сердца, костной системы и др.

Если на матке есть рубец после кесарева сечения или других операций, то при родах будет высокая вероятность разрыва матки по рубцу с последующим сильным кровотечением. Поэтому таких женщин, как правило, оперируют.

Однояйцевые близнецы тоже должны рождаться только путем кесарева. У них одна плацента на двоих и одни сосуды, по которым близнецы получают кислород и питание. С началом схваток сосуды спазмируются и один ребенок получает питание в избытке, обкрадывая второго. И то и другое крайне опасно для жизни детей.

Поэтому, таких женщин оперируют до начала схваток.

Преэклампсия и эклампсия у женщины

Беременность после ЭКО или если женщина длительно страдала бесплодием.

Когда нельзя делать кесарево сечение:

  • Если ребенок мертвый, делать кесарево нецелесообразно.
  • Если у женщины есть инфекция, после операции велика вероятность осложнений, такие операции тоже делать не желательно.

Обезболивание

Сегодня бурными темпами развивается не только акушерство, но и анестезиология. Раньше использовали общий наркоз. При этом ребенок тоже получал дозу анестезиологических препаратов.

Что позволяет маме сразу же познакомиться со своим малышом. А кроме того, снижается количество лекарств, воздействующих на ребенка.

Кесарево сечение

Переднюю брюшную стенку разрезают параллельно лобку и на 2 см выше него. В последствии, кожа ушивается косметическим швом (вопрос о наложении косметического шва решается индивидуально, особенно, если беременная страдает избыточным весом). После заживления, шва почти не видно.

Мышцы не разрезают, а отодвигают в стороны, что важно для последующего восстановления их тонуса. Матку разрезают поперечным разрезом по Гусакову в нижней ее части. Здесь стенка матки наиболее тонкая и сосуды тоже тоньше.

Делается небольшой надрез, а затем двумя указательными пальцами разрез растягивается в стороны до 12 см. Все это позволяет уменьшить кровотечение и быстро перейти к основному этапу операции – извлечению ребенка.

Если выполнять кесарево сечение в нижнем сегменте матки по Дерфлеру, то после небольшого надреза матки ее стенка разрезается ножницами, что позволяет контролировать длину и направление разреза, а также обойти и не повредить крупные сосуды.

Выполняют при недоношенной беременности. Рубец на матке получается прочным. После разреза матки, рукой врач извлекает ребенка. Перерезает пуповину. Далее удаляются плацента и оболочки.

Кесарево сечение имеет осложнения

К сожалению ничто не совершенно и нет лекарства от всех болезней. Кесарево сечение тоже имеет свои осложнения. Именно поэтому во всем мире врачи обеспокоены тем, что с каждым годом все больше женщин рожают «верхним путем».

В последующих беременностях оперированной матке будет гораздо сложнее выносить ребенка, а женщину, скорее всего, ждет повторная операция. Благодаря современным антибиотикам меньшую угрозу представляет инфекция. Но она есть всегда.

Есть и отделенные последствия, такие, как спайки, эндометриоз, бесплодие. У детей нарушено заселение кишечника полезными микроорганизмами и формирование иммунитета, т.к. нет контакта с родовыми путями матери. Они чаще страдают заболеваниями легких.

К сожалению, во время кесарева сечения нельзя приложить ребенка к груди сразу после рождения. А это очень важно для эмоциональной привязанности матери и ребенка.

Ссылка на основную публикацию
Разные виды волос
У человека на теле встречается три вида волос: длинные (они располагаются на коже волосистой части головы, бороды, усов, в подмышечных...
Размер фолликулов при стимуляции
Экстракорпоральное оплодотворение Для того, чтоб зачатие могло произойти, ранее должна произойти овуляция . Однако менструальный цикл чрезвычайно чувствителен к различным...
Размеры груди без цензуры
Как ни удивительно, много женщин затрудняется в точном определении своего размера. Им приходится тратить время в бесцельной суете в тесных...
Разные складки на ножках у ребенка
Прежде, чем новорожденного и маму выпишут с роддома, необходимо научиться правильному уходу за малышом. Обычно в этом помогают неонатологи и...
Adblock detector