Сколько делают биопсию желудка

Сколько делают биопсию желудка

Описание

Гистологическое исследование эндоскопического материала (простое — до 3 кусочков) пищевода, желудка, кишки, бронха, гортани, трахеи — исследование фрагментов тканей, взятых во время диагностической процедуры или операции. Гистологическое исследование является самым важным в диагностике злокачественных опухолей, одним из методов оценки лекарственного лечения. Целью исследования является обнаружение отклонений от нормального строения тканей, выявление злокачественных клеток или их предшественников. При этом даётся гистологический диагноз с оценкой уровня дифференцировки или степени злокачественности опухоли, степени распространённости патологического процесса или клинической стадии, состояние краёв резекции, фоновых изменений.

При гистологическом исследовании берётся кусочек тканей или кусочек новообразований, которые необходимо исследовать, в жировой клетчатке и на слизистых оболочках. Затем образец этой ткани полностью обезвоживают для того, чтобы он стал легко пропитываемым. Далее его пропитывают специальным парафином. После этого делают тоненький срез ткани и помещают его на предметное стекло. Благодаря различным красителям под микроскопом становятся видны клетки, которые могут быть как клетками кожи, так и клетками рака.

Гистологический диагноз может быть описательным в тех случаях, когда морфологические изменения не специфичны и не свидетельствуют в пользу какого-либо заболевания или когда недостаточно представляется клиницистами клиническая картина конкретного пациента.

Гистологическое заключение даётся в соответствии с последними гистологическими классификациями ВОЗ и медицинской номенклатурой, принятой у нас в стране.

Для качественного исследования необходимо правильно оформлять направление на гистологическое исследование. Заполнять все указанные в направлении пункты с точным указанием места локализации взятого материала, его связь с окружающими тканями, обязательно указывать основные клинические проявления и давность процесса.

Стандартный бланк направления на патогистологическое исследование заполняет и подписывает лечащий врач. При этом в направлении отражают такие клинические данные, как продолжительность заболевания, характер проведённого лечения, результаты предыдущих исследований, если они проводились. При наличии опухоли необходимо указать её точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, наличие метастазов и других опухолевых узлов, специальное лечение и клинический диагноз. Если в направлении отсутствуют необходимые данные, заведующий патологоанатомическим отделением ставит об этом в известность заведующего того отделения, откуда была прислана биопсия, а при повторных случаях сообщает администрации.

Порядок поступления биопсийного материала в лабораторию
Объект, взятый для гистологического исследования, помещают в заранее приготовленную ёмкость с фиксирующей жидкостью 10% формалин; 10% формалин наливают в чистую посуду, так, чтобы формалина было не менее чем в 10 раз больше объёма фиксируемого объекта, после чего посуду закрывают герметической крышкой или пробкой. Нельзя применять формалин более высокой концентрации или формалин с вышедшим сроком годности — с белым осадком, нельзя помещать мелкий диагностический материал в посуду из тёмного малопрозрачного стекла с узким горлышком.
В случаях, когда диагностический материал содержит примесь большого количества крови (соскобы со слизистых оболочек женских половых органов), следует, до помещения в фиксирующую жидкость, освободиться от крови, путём промывки соскобов в ванночке с тёплым физиологическим раствором, поместив их в марлевый мешочек, либо промыть тёплой водой под краном, а затем, промокнув излишки промывной жидкости, поместить в фиксатор. При этом соскоб не должен содержать кровь, которая пагубно влияет на обработку материала, уменьшает количество представительного диагностического материала и снижает полноценность гистологического исследования.
Посуда с диагностическим или операционным материалом обязательно маркируется: пишется фамилия, инициалы и возраст пациента, присваивается номер и сопровождается направлением. Маркировка не должна проводиться на крышке, закрывающей посуду.
Фрагменты ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посылать в разные патологоанатомические лаборатории.
Материал для патогистологического исследования должен быть достаточно представительным, а кусочки, после специальной обработки и окраски, сохранять информацию для диагноза или диагностического описания.
Материал в виде слизи, экссудата или крови, а также очень мелкий материал (менее 1 мм) не считается полноценным объектом гистологического исследования.
Ответственность за качество доставленного в лабораторию материала несёт врач, назначивший данное исследование. Подсохший, загнивший, замороженный, нефиксированный материал не принимают в патогистологическое отделение и о таких фактах сообщают администрации лечебного учреждения. Если по условиям работы невозможно сразу отправить материал из операционной в патогистологическую лабораторию, то хирург, проводивший операцию, обеспечивает правильную фиксацию материала и его сохранность.

Подготовка
Условия подготовки определяются лечащим врачом. Взятие биоматериала для данного исследования проводится лечащим врачом пациента или самостоятельно.

Показания
Исследование тканей на онкопатологию и патологические изменения.

Интерпретация результатов
В заключении может быть ориентировочный или заключительный диагноз, в ряде случаев — только «описательный» ответ. Ориентировочный ответ позволяет определить круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза. Заключительный диагноз патоморфолога является основой для формулировки клинического диагноза. «Описательный» ответ, который может быть при недостаточности материала, клинических сведений, позволяет иногда высказать предположение о характере патологического процесса. В некоторых случаях, когда присланный материал оказывается скудным, недостаточным для заключения, при этом патологический процесс мог не попасть в исследуемый кусочек, заключение патоморфолога может быть «ложноотрицательным». В случаях же отсутствия необходимых клинико-лабораторных сведений о больном или их игнорировании, ответ патоморфолога может быть «ложноположительным». Во избежание «ложноотрицательных» и «ложноположительных» заключений необходимо совместно с врачом-клиницистом проводить тщательный клинико-анатомический анализ обнаруженных изменений с обсуждением результатов клинического и морфологического обследования больного.

Дата публикации: 27 марта 2018 .

Эндоскопическое отделение

Врач-эндоскопист Сироткина А.А.

Врач-эндоскопист Сидоренко АН

Читайте также:  Бренди с чем мешать

В современном мире огромное количество людей страдают от болей и дискомфорта в животе, жалуются на изжогу, тошноту, слабость, аллергические реакции, описывают многие другие симптомы, требующие медицинского вмешательства. Для определения причин недуга лечащий врач часто направляет на такое исследование, как эзофагогастроскопия.

Сегодня каждый человек знает, что это такое и для чего выполняется осмотр желудка, поэтому мы не будем подробно рассматривать все возможности метода, а остановимся лишь вкратце.

Эзофагогастродуоденоскопия – это исследование позволяющее взглянуть на пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью специального прибора – эндоскопа, оценить просвет и слизистую оболочку этих органов, выявить огромное количество патологий. Врач получает возможность рассмотреть каждую складку, проследить, как работает исследуемый орган, какие отделы выполняют свою работу, а какие сделать это не в состоянии.

Но человеческий глаз, даже усиленный современным прибором, все-таки несовершенен, поэтому во время проведения эзофагогастроскопии пациентам, при отсутствии противопоказаний, производится биопсия слизистой желудка, при необходимости двенадцатиперстной кишки и пищевода. Так для чего же это необходимо? В каком объеме ее необходимо выполнять и как относиться к такого рода вмешательствам?

Биопсия – это забор крошечного кусочка ткани с последующим тщательным исследованием ее тканевого и клеточного состава под микроскопом при большом увеличении. Исследование полученного образца с точностью более 95% подтверждает изменение тканей и позволяет определить:

  • активность, выраженность и тип гастрита;
  • наличие и степень обсемененности хеликобактер пилори (Hp);
  • доброкачественный или злокачественный характер имеет опухоль или полип;
  • предраковые состояния слизистой оболочки (толстокишечный тип метаплазии и дисплазии).

Биопсия – очень точный метод исследования, но результат ее напрямую зависит от количества и качества взятого материала.

Эндоскопические щипцы раскрываются всего на 5-6мм, при взятии биоптата берется кусочек ткани до 2-3мм, в то время как общая площадь желудка составляет 500-800см 3 . Это все равно, что с поверхности футбольного мяча вырезать кусочек размером с тетрадную клеточку. А ведь стенка в разных отделах желудка еще и отличается по своему строению и функциям. Нетрудно понять, что один или два кусочка, взятые из антрального отдела (выходной отдел желудка), не сообщат никакой информации о состоянии слизистой верхних отделов. Не позволят судить о распространенности и характере воспаления, степени атрофии слизистой. Или, к примеру, в желудке имеется язва больших размеров. Кусочек, взятый только из одного края, не позволит полностью исключить злокачественный процесс, который может развиваться с противоположной стороны. Поэтому для качественного и полноценного проведения гистологического исследования необходима множественная биопсия, а для оценки распространения процесса необходим забор тканей во всех отделах желудка.

К сожалению, в связи с незнанием и недостаточной информированностью многие пациенты с целью укорочения времени исследования (а при обследовании на платной основе для экономии средств) возражают против расширенной биопсии, ограничивая тем самым диагностические возможности исследования

В качестве иллюстрации приведем еще один пример.

Проводится исследование пациенту с хроническим гастритом. Тем самым, «который сегодня есть у всех». Тем не менее, для постановки диагноза хронический гастрит, звучащий достаточно банально в наши дни, врачу гастроэнтерологу необходим объемный блок информации, а конечный результат лечения напрямую будет зависеть от объема исследования.

Ведь согласно международной Хьюстонской классификации выделяют следующие типы гастритов:

1. Аутоиммунный гастрит (гастрит тип А), который возникает в результате того, что организм начинает воспринимать слизистую собственного желудка как чужеродную. Развитие атрофии также может являться результатом длительно протекающего хронического гастрита или изъязвления с разрушением слизистой оболочки, что приводит к утрате желудочных желез с замещением их слизистой кишечного типа или фиброзной тканью. Таким образом, это серьезное заболевание может привести к тяжелой В12-дефицитной анемии и онкологическим заболеваниям.

2. Неатрофический (гастрит тип В). Ведущий этиологический фактор в развитии хеликобактер пилори ассоциированный гастрит. При этом важна локализация и распространенность инфицирования. Так доказано, что при локализации инфекции в антральном отделе у 1% больных ежегодно возникают дуоденальные язвы, но не развивается рак желудка. При фундальном и мультифокальном (многофокусном) гастритах у 1% ежегодно развивается рак желудка и практически не встречаются дуоденальные язвы.

3. Атрофический мультифокальный (гастрит тип А+В), смешанный гастрит, где причиной кроме вышеуказанных факторов играет нарушение питания и факторы среды.

4. Химический (гастрит тип С) причиной являются химические раздражители, лекарственные средства и желчь.

5. Радиационный – лучевое поражение.

6. Лимфоцитарный – гастрит, ассоциированный с целиакией.

7. Гранулематозный – встречается при системных заболеваниях, таких как саркоидоз, Гранулематоз Вегенера, при болезни Крона и др.

8. Эозинофильный – аллергический, возникает при пищевой аллергии и других аллергенах.

9. Другие инфекционные – бактерии, грибы, паразиты также могут вызывать гастрит.

10. Гигантский гипертрофический – болезнь Менетрие.

Как видно из классификации причины, а значит и подход к лечению гастритов очень разнообразны, поэтому очень важно поставить правильный диагноз.

Чтобы это сделать, необходимо основываться на 4 ведущих признаках: локализации патологического процесса, гистологических, макроскопических изменениях слизистой оболочки, выявляемых при эндоскопии, этиологических факторах.

Для диагностики и лечения атрофического гастрита в 2008 году группа экспертов предложила новую систему OLGA, в которой применяется оценка гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии 5 гастробиоптатов (1-из угла желудка, 2- из тела и 2 из антрального отдела) с последующим определением степени и стадии хронического гастрита. Такая система призвана дать достаточную характеристику гастрита и отразить динамику процесса, сформировать прогноз развития онкологического заболевания. Имеется в виду, что риск рака тем выше. Чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения. Основываясь на информации, полученной из одного или двух кусочков, ничего из этого сделать невозможно.

Читайте также:  Как проверить легкие и бронхи кроме флюорографии

Из всего вышеизложенного ясно, что для правильной постановки диагноза и, соответственно, для оптимального выбора лечения необходимо адекватное и полноценное обследование, включающее эзофагогастроскопию с множественной и прицельной биопсией, что требует от пациента терпения и осознанного подхода к предстоящему исследованию. При беспокойном поведении пациента врачу-эндоскописту крайне затруднительно произвести полноценный осмотр с забором необходимого количества материала, а также взять его прицельно из строго определенных участков. В процессе постановки диагноза у врача и пациента одинаковая цель. И имя ей – Здоровье.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Биопсия – это прижизненное изъятие тканей организма для морфологического исследования. Биопсия необходима для диагностики.

Наш организм состоит из клеток. Клетка – это мельчайшая структурная единица всего живого. Исследование изменений, происходящих на клеточном уровне – это окончательный этап диагностики. Другими словами, без биопсии нельзя поставить окончательный диагноз.

Биопсия желудка – довольно распространенная процедура в настоящее время. Это объясняется широким внедрением эндоскопической техники, специально приспособленной для взятия на анализ кусочков тканей.

Фиброгастроэндоскопия за последние 50 лет стала рутинным методом обследования пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Конечно, биопсия не проводится при всех заболеваниях (это было бы очень затратно и нерационально).

Однако есть ситуации, когда биопсия просто необходима. Без ее результатов врач не может начать лечение.

Основные ситуации, при которых показана биопсия желудка:

  1. Любые патологические образования опухолевой природы.
  2. Длительно незаживающие язвы.
  3. Трудно поддающиеся лечению гастриты.
  4. Визуальные изменения слизистой оболочки (подозрение на метаплазию).
  5. Симптомы диспепсии, отсутствия аппетита, потери веса, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям.
  6. Проведенная ранее резекция желудка по поводу злокачественной опухоли.

Другими словами, любые атипичные участки при эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) должны подвергнуться морфологическому анализу. Любые сомнения врача в ходе эндоскопии должны расцениваться как показания к биопсии.

Существет целый ряд предопухолевых состояний. Если врач и пациент будут о них знать, то риск развития запущенных стадий рака будет минимизирован.

Биопсия проводится с целью:

  • Уточнения морфологического строения патологического участка (подтверждение доброкачественности или злокачественности процесса)
  • Определение активности воспаления.
  • Определение типа дисплазии эпителия.
  • Определения наличия Helicobacter pylory.

Оборудование для взятия биопсии

Основной инструмент для проведения биопсии желудка – это фиброгастроскоп. Он представляет собой жесткий, но гибкий зонд. На дистальном конце его расположены окна световода, объектив, отверстие для инструментов, отверстия для подачи воды и воздуха.

Блок управления и окуляр находятся на рукоятке фиброскопа.

Для взятия образцов слизистой оболочки на исследование используются специальные биопсийные щипцы. Иногда на биопсию направляют полностью удаленный полип. В этом случае пользуются экстизионной петлей.

В операционной должны быть контейнеры для помещения в них взятых образцов.

Подготовка к биопсии

Биопсия желудка проводится во время процедуры фиброгастроскопии. Какого-либо отличия от обычной ФГДС пациент даже не замечает, возможно только процедура будет проходить на 5-10 минут дольше.

Особой подготовки к плановой эндоскопии обычно не требуется. Пациентам с особенно лабильной психикой назначается премедикация (транквилизатор + спазмолитик+ атропин).

В некоторых случаях ФГДС проводят под внутривенным наркозом (детям и пациентам с психическими заболеваниями).

За 6 часов до ЭФГДС не рекомендуется принимать пищу, питье – не позже 2-х часов.

Иногда необходимо предварительное промывание желудка (например, при стенозах привратника скорость эвакуации пищи из желудка может существенно замедляться).

Противопоказания к эндоскопическим манипуляцим на желудке

Абсолютные противопоказания

  1. Течение острого инсульта.
  2. Острый инфаркт миокарда.
  3. Стенозы пищевода, непроходимые для зонда.
  4. Приступ бронхиальной астмы.

Относительные противопоказания

  • Воспалительные процессы в глотке.
  • Лихорадочное состояние.
  • Геморрагические диатезы.
  • Эпилепсия.
  • Психические заболевания.
  • Сердечная недостаточность.
  • Высокая артериальная гипертония.

Ход процедуры ФЭГДС с взятием биопсии

Процедура проводится под местной анестезией – зев орошают 10%-м раствором лидокаина. Подавляется рвотный рефлекс (самое неприятное в этой процедуре). После прохождения глотки процедура практически безболезненна.

Пациент лежит на специальном столе на левом боку. В рот вставляется загубник, через него вводится зонд эндоскопа. Врач осматривает последовательно все отделы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для расправления складок и получения лучшего обзора в пищевод и желудок через фиброскоп подается воздух.

При обнаружении подозрительного участка врач вводит в инструментальный порт фиброскопа биопсийные щипцы. Забор материала производят методом «выкусывания» ткани щипцами.

Правила забора участков слизистой для биопсии:

  1. При гастрите проводится забор не менее 4-х участков слизистой (по 2 фрагмента с передней и задней стенки)
  2. При опухоли и язве – дополнительно 5- 6 фрагментов слизистой из центра очага и периферии.

Вероятность постановки диагноза при взятии биопсии не менее, чем из восьми точек, повышается до 95–99%.

Хромогастроскопия

Это дополнительный метод эндоскопического исследования.

Применяется для уточнения диагноза заболеваний, трудно различимых при обычном эндоскопическом осмотре. Чаще всего это касается доброкачественных и злокачественных заболеваний, особенно ранних форм, а так же определения границ опухолевого поражения и дегенеративных изменений слизистой оболочки.

Метод заключается в распылении красителя по слизистой оболочке желудка. В качестве красителей используются метиленовый синий, конго красный, раствор Люголя.

Читайте также:  Электролиполиз цена

В результате измененные участки слизистой оказываются более окрашенными по сравнению с нормальной слизистой оболочкой. Из этих участков и берут биопсию.

После процедуры взятия биопсии

После процедуры гастроскопии с взятием биопсии рекомендуется поголодать около 2-х часов. Дальше ограничений практически нет, кроме приема горячей пищи. Пациент может ощущать небольшой дискомфорт в области желудка. Болей ни во время самой процедуры, ни после нее, как правило, не бывает.

Иногда после взятия биопсии возможно небольшое кровотечение. Оно останавливается самостоятельно. Сильные кровотечения бывают очень редко.

Как проводят исследование биоптата

Взятый во время гастроскопии образец тканей помещается в контейнер с консервантом, маркируется, нумеруется и отправляется в гистологическую лабораторию.

Исследование проводит врач – патологоанатом. Из образца ткани нужно сделать тонкие срезы, пригодные для изучения под микроскопом (то есть почти прозрачные). Для этого материал нужно уплотнить и нарезать специальным режущим устройством.

Для уплотнения используется парафин (при плановом исследовании) или же образец замораживается (для срочного анализа).

Далее из застывшего плотного образца делаются микроскопические срезы. Для этого используется микротом.

Срезы помещаются на стекло и подвергаются окраске. Готовые препараты рассматриваются под микроскопом.

Патологоанатом при исследовании биоптата в своем заключении указывает:

  • Толщину слизистой оболочки.
  • Характер эпителия с уточнением степени секреции (атрофия, гипертрофия или нормальная секреция).
  • Наличие дисплазии и метаплазии эпителия.
  • Наличие воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, степень активности воспаления. Оценивается по количеству лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, инфильтрирующих слизистую.
  • Признаки атрофии или гиперплазии.
  • Наличие Helicobacter pylory и степень обсеменения.

Выявление дисплазии, метаплазии, и атипии основан на визуальном анализе клеток. Клетки, принадлежащие определенной ткани, имеют одинаковое строение. Если же выявляются клетки, не характерные для данной ткани, измененные, не похожие на соседние – это и называется дисплазией, метаплазией или атипией.

Основные признаки злокачественной атипии клеток:

  1. Другие размеры клеток (опухолевые клетки, как правило, намного превосходят клетки нормальной ткани).
  2. Форма клеток. Отмечается полиморфизм, клетки совершенно разные по форме, что нехарактерно для нормальной ткани.
  3. Увеличение размеров ядра, полиморфизм, фрагментация ядер.
  4. Большое количество делящихся клеток в мазках.
  5. Нарушение нормальной связи между клетками: неразличимость клеточных границ или, наоборот, разобщенность клеток.
  6. Включения в цитоплазме, вакуолизация цитоплазмы.

Существуют достоверные морфологические изменения, которые относят к предраковымсостояниям,то есть при наличии таких изменений риск развития рака желудка в несколько раз выше:

  • Аденоматозные полипы. Это доброкачественные новообразования, происходящие из железистых клеток. Имеют очень борльшую вероятность ракового перерождения.
  • Кишечная метаплазия слизистой желудка. Это ситуация, когда часть желудочного эпителия замещается ворсинчатым эпителием кишечника.
  • Хронический атрофический гастрит. При этом гастрите в биоптате слизистой выявляется резкое снижение количества желез.
  • Хронический гастрит типа В. Это хронический антральный гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией.
  • Ксантомы желудка. Это скопления жировых клеток в слизистой желудка.
  • Болезнь Менетрие. Заболевание, при котором происходит переразвитие слизистой желудка с развитием в ней аденом и кист.

Рак желудка

Ни для кого не секрет, что взятие биопсии направлено в первую очередь на исключение злокачественного процесса.

Рак желудка является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. Ранняя стадия рака желудка протекает, как правило, без всяких симптомов. Поэтому так важно выявить опухоль и начать лечение именно на ранних стадиях. Переоценить значение биопсии из подозрительных участков здесь невозможно.

По гистологическому типу различают следующие формы рака желудка:

  1. Аденокарцинома – наиболее распространенный вид рака, происходит из железистых клеток, может быть дифференцированной и недифференцированной.
  2. Перстневидно-клеточный рак.
  3. Плоскоклеточный рак.
  4. Аденоплоскоклеточный рак.
  5. Мелкоклеточный рак.
  6. Недифференцированный рак.

Гистологический тип рака очень важен для определения прогноза и тактики лечения. Так, наиболее злокачественными считаются низкодифференцированная аденокарцинома, недифференцированный и перстневидно-клеточный рак. Клетки этих опухолей плохо связаны между собой и достаточно легко распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Доказано, что обсемененность слизистой желудка бактерией Helicobacter pylory повышает риск развития рака желудка у пациентов с хроническими гастритами. Этот микроб вызывает атрофию эпителия и приводит к метаплазии и дисплазии.

Поэтому в последние годы в гистологическом заключении требуется указывать наличие этой бактерии в материале, а также степень обсемененности.

Дополнительные современные исследования

Обычно достаточно исследования образца тканей под обычным световым микроскопом. Опытный врач способен быстро оценить морфологическую картину и увидеть атипию клеток. Но иногда для уточнения используются и другие методы:

  • Электронная микроскопия. Исследование под электронным микроскопом позволяет рассмотреть все органоиды клеток. Изображения можно фотографировать и хранить в памяти компьютера для дальнейшего сравнения. Недостаток электронной микроскопии в том, что в поле зрения попадает только несколько клеток.
  • Иммуногистохимические методы. Метод основан на принципе взаимодействия антиген-антитело. В некоторых сомнительных случаях применяются специальные сыворотки, содержащие антитела к некоторым молекулам, присущим только определенным опухолевым клеткам.

Основные выводы

  1. Эта процедура почти безболезненна.
  2. Биопсия необходима для установления окончательного гистологического диагноза.
  3. Качество анализа во многом зависит от мастерства врача, берущего биопсию, и врача-морфолога, проводящего гистологическое исследование.
  4. Врач может выдать сомнительное заключение, в котором будет указано подозрение на злокачественность процесса. В этом случае потребуется повторная биопсия.

При выявлении в тканях дисплазии и метаплазии необходимо особо тщательное наблюдение и повтор обследований в определенные сроки, а также лечение.

Ссылка на основную публикацию
Сколько действительна энцефалограмма головного мозга
Информация для психиатров. На протяжении последнего года во многих регионах страны у психиатров и наркологов остро встал вопрос о необходимости...
Сколько времени переваривается шоколад
Шоколадная химия Сегодняшняя промышленность выпускает совершенно грандиозное количество различного шоколада. Но в основе всех этих бесконечных конфеток, глазурей, фигурок и...
Сколько времени проходит синяк на лице
От синяков никуда не убежать, и многие из нас к ним настолько привыкли, что даже не реагируют на появление очередного...
Сколько действует анализ на соскоб
Популярные материалы Today's: Сроки выздоровления от коронавируса. Стадии заболевания коронавирусом Группа здоровья 1, 2, 3, что это. Группы здоровья взрослого...
Adblock detector